تم إجبار خطط التأمين الصحي على اتخاذ إجراءات لاحتواء تكاليف تقديم الرعاية الصحية الجيدة حيث ارتفعت تكاليف الرعاية الصحية بشكل كبير. زادت أقساط التأمين الصحي والخصومات والدفع المشترك باطراد ، ونفذت شركات التأمين الصحي استراتيجيات معينة لخفض تكاليف الرعاية الصحية. تصف "الرعاية المدارة" مجموعة من الاستراتيجيات التي تهدف إلى تقليل تكاليف الرعاية الصحية لشركات التأمين الصحي.
هناك نوعان أساسيان من خطط الرعاية المدارة ؛ منظمات الصيانة الصحية ، أو صناديق المرضى ، ومنظمات المزود المفضل ، أو منظمات الرعاية الصحية. إذن أي خطة صحية هي الأفضل؟ كيف تختار نوع التأمين الصحي الأنسب لاحتياجات الرعاية الصحية لك ولعائلتك؟
تحتوي كل من HMOs و PPOs على تكاليف من خلال التعاقد مع مقدمي الخدمات الصحية للحصول على معدل مخفض لخدمات الرعاية الصحية لأعضائها ، غالبًا ما يصل إلى 60٪. أحد الاختلافات المهمة بين صناديق المرضى و PPOs هو أن منظمات PPOs غالبًا ما تغطي تكاليف الرعاية عندما يكون المزود خارج شبكتهم ، ولكن عادةً بسعر مخفض. من ناحية أخرى ، لا تقدم معظم صناديق المرضى أي تغطية لخدمات الرعاية الصحية لمقدمي الخدمات خارج الشبكة.
يتحكم كل من HMO و PPOs أيضًا في تكاليف الرعاية الصحية عن طريق استخدام بوابة أو مقدم رعاية أولية (PCP). يتم تعيين (أو تحديد) أعضاء خطة التأمين الصحي ممارس رعاية أولية (طبيب ، أو مساعد طبيب ، أو ممرض ممارس). عادة ما يكون ممارسًا للأسرة أو طبيبًا في الطب الباطني للأفراد البالغين أو طبيب أطفال أو ممارس رعاية الأسرة للأطفال. مقدم الرعاية الأولية مسؤول عن تنسيق تقديم الرعاية الصحية لأعضاء الخطة. تتطلب رعاية الأطباء المتخصصين الإحالة من مقدم الرعاية الأولية. تهدف استراتيجية احتواء التكلفة هذه إلى تجنب تكرار الخدمات (على سبيل المثال ، طبيب القلب الذي يطلب الاختبارات التي تم إجراؤها بالفعل من قبل PCP ، أو إحالة الكاحل الملتوي إلى أخصائي تقويم العظام) وتجنب الإحالات المتخصصة والاختبارات و / أو الإجراءات غير الضرورية.
تحتوي خطط HMO و PPO أيضًا على تكاليف من خلال طلب موافقة مسبقة أو إذن مسبق أو شهادة مسبقة للعديد من عمليات الدخول الاختيارية في المستشفى والعمليات الجراحية والاختبارات المكلفة وإجراءات التصوير والمعدات الطبية الدائمة والأدوية الموصوفة. عندما تكون هذه الخدمات مطلوبة ، يجب على مقدم الخدمة تقديم طلب إلى قسم مراجعة خطة التأمين الصحي ، إلى جانب السجلات الطبية التي تبرر الخدمة. تتم مراجعة الطلب من قبل شركة التأمين الصحي لتحديد ما إذا كانت الخدمات مبررة على أنها "ضرورية من الناحية الطبية" وفقًا لسياسة وإرشادات الخطة الصحية. عادة ما يتم إجراء المراجعة من قبل ممرضات مرخصات ، وإذا وافق المراجع على أن الخدمة ضرورية ، يتم منح الموافقة وسيتم تغطية الخدمة بواسطة خطة التأمين الصحي.
مع استمرار ارتفاع تكاليف الرعاية الصحية ، يضطر العديد من خطط التأمين الصحي للتعويض ، أو خطط "رسوم الخدمة" إلى اعتماد بعض استراتيجيات الرعاية المدارة من أجل توفير رعاية صحية جيدة والحفاظ على أقساط التأمين الصحي في متناول الجميع. وطالما استمرت تكاليف الرعاية الصحية في الارتفاع ، فإن الفروق بين PPO و HMO و FFS وغيرها من خطط التأمين الصحي ستصبح غير واضحة. كن مطمئنًا ، مع ذلك ، أن الرعاية الصحية المدارة موجودة لتبقى.
ZZZZZZ